Delir Sense
Leben mit Delir
Ein Projekt des Marien Hospitals Düsseldorf und der Hochschule Düsseldorf
Gemeinsam durch verwirrende Zeiten: Ein Projekt von Studierenden der Hochschule Düsseldorf
Im Rahmen eines praxisorientierten Projekts haben wir, Studierende des Fachbereiches Medien der Hochschule Düsseldorf, uns intensiv mit dem Krankheitsbild Delir auseinandergesetzt.
Hospitationen für ein tieferes Verständnis:
Um ein umfassendes Verständnis für Delir und den Pflegealltag zu erlangen, haben wir Hospitationen auf der Palliativstation des Marien Hospital absolviert und durften mit dem Therapeutischen Begleitteam mitlaufen. Diese Pflegefachpersonen kümmern sich speziell unter anderem um Patient:innen, die ein Risiko auf ein Delir haben. Ein herzliches Dankeschön an dieser Stelle!
Literaturrecherche
Das Fundament unseres Projekt bilden wissenschaftliche und evidenzbasierte Quellen, wie aktuelle Fachpublikationen und etablierte Leitlinien zum Thema Delir. Dieser wissenschaftliche Ansatz gewährleistet, dass sowohl unsere Materialien den neusten Forschungsstand widerspiegeln und vertrauenswürdiges Wissen vermitteln als auch die Handlungsempfehlungen auf validierter Basis beruhen.
Workshops und Reflexion
Alle Materialien wurden im engen Austausch mit Pflegenden und Expert:innen entwickelt. Begleitende Workshops und Feedbackschleifen stellten sicher, dass die Inhalte fachlich korrekt und praxisnah sind. Durch den direkten Kontakt mit Patient:innen, Pflegenden und Angehörigen konnten wir die Herausforderungen und den Bedarf im Umgang mit Delir hautnah erleben und in unsere Ergebnisse einfließen lassen.
Unser Anliegen:
Delir verstehen.
Emphatisch handeln.
- Verständnis: Vermittlung eines tiefen Verständnisses für das Krankheitsbild Delir und seine Auswirkungen auf Patienten:innen.
- Empathie: Förderung eines emphatischen Umgangs mit Patient:innen im Delir.
- Praxisbezug: Entwicklung von praxisnahen Informationen und Schulungen, die auf die Gewohnheiten und Abläufe in der Pflege abgestimmt sind.
- Handlungssicherheit: Vermittlung von Sicherheit durch Fallbeispiele und konkrete Handlungsanweisungen.
ERGEBNISSE DES PROJEKTS
Unsere Arbeitsergebnisse umfassen eine Reihe von Informationsmaterialien, die sowohl online als auch offline zur Verfügung stehen. Neben Flyern, Postern und einer Website haben wir auch Videos, die Fallbeispiele näher bringen, erstellt. Ein weiteres Highlight ist unser geplanter VR-Day im Rahmen des Welt-Alzheimertages am 20.09.2024, der allen aus der Pflege und Interessierten die Möglichkeit bietet, die Welt aus der Perspektive eines Menschen mit Delir zu erleben.
Animationen
Wohnungslosigkeit durch Delir
Das Delir klingt ab, doch Sie können nicht mehr nach Hause? Erfahren Sie in dem folgenden Video, wie Frau Hannes in diese Situation geraten ist.
Störungen der Wahrnehmung
Eine der vielen Auswirkungen eines Delirs können Störungen der Wahrnehmung der Patienten sein. Neben dem Nichtwahrnehmen verschiedener Dinge tritt auch das Wahrnehmen nicht-existenter Eindrücke häufig auf.
Dieses Video zeigt Ihnen einen idealen Umgang mit einer solchen Situation.
Störungen der Wahrnehmung
Eine der vielen Auswirkungen eines Delirs können Störungen der Wahrnehmung der Patienten sein. Neben dem Nichtwahrnehmen verschiedener Dinge tritt auch das Wahrnehmen nicht-existenter Eindrücke häufig auf.
Dieses Video zeigt Ihnen einen idealen Umgang mit einer solchen Situation.
Sprachbarrieren
Beim Behandeln/Betreuen von Patienten spielen Empathie und Haltung oft eine bedeutende Rolle. Doch was, wenn die Kommunikation erschwert wird, da Pfleger:in und Patient:in nicht die gleiche Sprache sprechen? Dieser Situation standen die Pflegerinnen Sarah und Anna gegenüber. Wie sie dennoch eine effektive Betreuung möglich machen konnten, erfahren Sie in dieser Animation.
Flyer
Poster
Im Laufe des Projekts wurden verschiedene Poster entwickelt, die ausgehangen wurden. Die beinhalten verschiedene Fallbeispiele und klassische Situationen, mit denen Patient:innen, Pfleger:innen und Angehörige im Zusammenhang mit Delir konfrontiert werden.
Abschlussarbeiten
Parallel zu dem Projekt wurde im Rahmen einer Bachelorarbeit eine Anwendung für virtuele Realität entwickelt, die den Nutzenden Situationen, mit denen Patient:innen mit Delir konfrontiert werden, zeigen soll. Diese Situationen werden als Patient:in durchlaufen, um ein Verständnis für diese aufzubauen und die Empathie zu steigern.
Im folgenden Video erhalten Sie einen Einblick in die App:
Bachelorabeit von Sandra Radzanowski
"Gemeinsam durch verwirrende Zeiten!"
Mit diesem Motto möchten wir die Bedeutung gemeinsamen Handelns zur Unterstützung von Delir Patient:innen unterstreichen. Zusammen ist man weniger allein, das gilt auch im Delir. Im Fokus steht dabei stets ein emphatisches und patientenzentriertes Handeln.
Wir laden Sie nun herzlich ein sich auf der Website umzusehen! Hier finden Sie alle Informationen zum Thema Delir und hilfreiche Tipps.
WAS IST DELIR?
DELIR AUF EINEN BLICK
Was sind die Unterschiede zwischen Demenz und Delir?
Delir und Demenz sind die am häufigsten auftretenden Ursachen kognitiver Beeinträchtigung. Auch wenn sie manchmal nur schwer voneinander zu unterscheiden sind, sind es dennoch zwei verschiedene Krankheiten.
Dem MSD nach unterscheiden sich beide Krankheiten wie folgt:
- Das Delir/Delirium betrifft hauptsächlich die Aufmerksamkeit und das Bewusstsein und wird in der Regel durch eine akute Krankheit oder Medikamentenvergiftung ausgelöst. Ein Delir tritt häufig plötzlich auf, ist aber reversibel
- Die Demenz betrifft vor allem das Gedächtnis und kognitive Funktionen und wird durch anatomische Veränderungen im Gehirn ausgelöst. Eine Demenz schreitet meist langsam voran und ist irreversibel.
Das Auftreten einer der beiden Krankheiten schließt die andere allerdings nicht aus. Als DSD ("delir superimposed on dementia", demenzüberlagerndes Delir) bezeichnet man ein bei Demenzpatient:innen auftretendes Delir. Laut MSD tritt dies bei bis zu 49% der Patient:innen auf.
Im folgenden werden weitere Unterschiede zwischen Demenz und Delir aufgelistet:
Merkmal
Demenz
Delir
Auftritt
Langsam, undefinierte Anfangspunkt
Plötzlich, klarer Anfangspunkt
Ursache
Chronische Erkrankung des Gehirns
Andere Störung oder Infektion, aber auch Folgen durch z.B. Operationen
Dauer
Dauerhaft
Bis zu mehreren Monaten, allerdings auch länger möglich
Verlauf
Irreversible, langsam foranschreitend
Im Normalfall reversibel
Bewusstsein
Erst bei schwerer(er) Demenz beeinträchtigt
Beeinträchtigung variabel
Aufmerksamkeit
Erst bei schwerer(er) Demenz beeinträchtigt
Von Beginn an stark beeinträchtigt
Orientierung
Vermindert
Variiert, oft aber stark beeinträchtigt
Sprache
Wortfindungsstörungen
Langsam und inkohärent
Wirkung der Behandlung
Verlangsamt den Verlauf, kann die Krankheit aber nicht aufhalten
Beschleunigt den Genesungsprozess
Dringlichkeit eines Aztes
Empfehlenswert, da der Fortschritt der Krankheit verlangsamt wird
Sofort
Merkmal
Demenz
Delir
Auftritt
Demenz - Langsam, undefinierte Anfangspunkt
Delir - Plötzlich, klarer Anfangspunkt
Ursache
Demenz - Chronische Erkrankung des Gehirns
Delir - Andere Störung oder Infektion, aber auch Folgen durch z.B. Operationen
Dauer
Demenz - Dauerhaft
Delir - Bis zu mehreren Monaten, allerdings auch länger möglich
Verlauf
Demenz - Irreversible, langsam foranschreitend
Delir - Im Normalfall reversibel
Bewusstsein
Demenz - Erst bei schwerer(er) Demenz beeinträchtigt
Delir - Beeinträchtigung variabel
Aufmerksamkeit
Demenz - Erst bei schwerer(er) Demenz beeinträchtigt
Delir - Von Beginn an stark beeinträchtigt
Orientierung
Demenz - Vermindert
Delir - Variiert, oft aber stark beeinträchtigt
Sprache
Demenz - Wortfindungsstörungen
Delir - Langsam und inkohärent
Wirkung der Behandlung
Demenz - Verlangsamt den Verlauf, kann die Krankheit aber nicht aufhalten
Delir - Beschleunigt den Genesungsprozess
Dringlichkeit eines Aztes
Demenz - Empfehlenswert, da der Fortschritt der Krankheit verlangsamt wird
Delir - Sofort
ODER DOCH DEPRESSION?
- Viele der bereits gennanten Symptome können auch im Zusammenhang mit einer Depression auftreten. Diese tritt zwar auch kurzfristig auf und ist reversibel, zeigt aber dennoch Verhaltensmuster auf, die eine Depression von Demenz und Delir unterscheiden. Deshalb wird beim Screening oft die geriatrische Depressionsskala (GDS) verwendet. Mit 15, für Depressionen typische, Ja-Nein-Fragen soll ausgeschlossen (oder festgestellt) werden, ob eine Depression infrage kommt. Nichtsdestotrotz gilt auch hier: So schnell wie möglich an Hilfe wenden, da der Genesungsprozess so schneller voran getrieben werden kann.
Was sind die Symptome eines Delirs?
Die Symptome eines Delirs umfassen akute Verwirrtheit, Desorientierung, Halluzinationen, Wahnvorstellungen und verändertes Bewusstsein. Betroffene können auch motorische Unruhe oder im Gegensatz dazu ungewöhnliche Schläfrigkeit zeigen. Diese Symptome können innerhalb kurzer Zeit stark schwanken.
Ist ein Delir reversibel?
Ja, ein Delir ist oft reversibel, insbesondere wenn die zugrunde liegende Ursache schnell identifiziert und behandelt wird. Die Behandlung der Auslöser, wie zum Beispiel Infektionen oder Dehydrierung, kann zu einer vollständigen Genesung führen.
Wie lange kann ein Delir andauern?
Ein Delir kann von wenigen Stunden bis zu mehreren Monaten andauern. Die Dauer hängt von der Schwere der zugrunde liegenden Ursache und der Schnelligkeit der medizinischen und pflegerischen Intervention ab. In einigen Fällen kann ein längeres Delir auf schwerwiegendere gesundheitliche Probleme hinweisen.
Wie wird ein Delir diagnostiziert?
Grundsätzlich gibt es verschiedene Verfahren, die auf Anzeichen eines Delirs hinweisen können.
Erhebung eines psychopathologischen Befunds
Klassisch für jede Krankheit mit kognitiven Einschränkungen ist die Untersuchen des psychologischen Status der Patient:innen. Diese werden zunächst mittels einfacher Aufgaben (Nachsprechen, Zahlen vorwärts oder rückwärts wiedergeben, etc.) auf ihre Aufmerksamkeit überprüft. Laut dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) muss eine Störung der Aufmerksamkeit und eine kurzfristige Entwicklung oder Schwankung dieser vorliegen. Der zugrundeliegenden CAM (Confusion Assessment Method) muss des Weiteren eine Denkstörung oder Bewusstseinsveränderungen vorliegen, damit ein Delir vorliegen kann.
Anamnese
Bei der Anamnese werden Patient:innen und deren Angehörige befragt, um festzustellen, ob die psychischen Veränderungen nicht im Zusammenhang mit einer Demenz, sondern durch das Delir auftreten. Sollten Symptome wieder Aufmerksamkeitsmangel oder Schlaf- und Apettitstörungen aufgetreten sein, soll hier auch eine mögliche Depression ausgeschlossen werden (durch z.B. eine Hamilton Depressionsskala). Zudem sollen mögliche psychische Störungen ausgeschlossen werden. Bei der Anamnese werden Skalen eingesetzt, die das Verhalten der Patient:innen während der Tests bzw. dem Screening bewertet, um so eine Aussage über ein mögliches Delir machen zu können. Eine diese Skalen ist die DOS(Delirium Observation Scale).
Aus: Schuurmans, M.J.: Delirium Observatie Screening (DOS) Schaal(versie 0–1). 2001. (Quelle)
Alternativ wird oft die Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC) verwendet. Da beide Methoden nur wenige Minuten zur Durchführung benötigen, lassen sie sich einfach in den Alltag der Pflege einbinden.
Aus: Delir - eine interdisziplinöre Herausforderung (Quelle)
Außerdem wird bei der Anamnese der Gebrauch von Alkohol, Freizeitdrogen und Arzneimitteln erfasst, um Missbrauch oder eine etwaige Überdosierung festzustellen.
Körperliche Untersuchungen
Um auszuschließen, dass andere Erkrankungen oder Auslöser der Verwirrtheit vorliegen, werden Patient:innen auf mögliche körperliche Merkmale wie Verletzungen oder Infektionen untersucht. Solche können z.B. Verletzungen an Kopf oder Nacken oder mögliche Erkrankungen des zentralen Nervensystems sein.
Weitere Tests
Weitere Testverfahren werden eingesetzt, um messbare Krankheiten festzustellen. Zu solchen Test gehören CT/MRT, Screening diverse Mittel und Stoffe, die eine toxische Wirkung haben können, Blutbild, Urinanalyse etc.
Sollte danach die Diagnose noch unklar sein, werden Tests wie eine Liquoranalyse (zum Ausschluss einer Meningitis oder Enzephalitis) oder ein EEG durchgeführt.
Quelle: MSD
Teste dein Wissen
Soweit aufgepasst? Dann teste dein Wissen in dem hier verlinkten Quiz!
Teste dein Wissen
Soweit aufgepasst? Dann teste dein Wissen in dem hier verlinkten Quiz!
Im Folgenden finden Sie einige Tipps, die wir Ihnen beim Umgang mit den Patient:innen oder Angehörigen mit auf den Weg geben wollen:
TIPPS FÜR PFLEGENDE
Screenings
Neben den oben erwähnten Methoden gibt es viele weitere Screening-Varianten, die schnell umgesetzt sind. Scheuen Sie sich nicht davor, diese zu verwenden.Zusammenarbeit
Treten sie mit der Familie in Kontakt. Diese werden wertvolle Informationen haben: Auf welchen Namen der Patient hört, zum Beispiel. Die Familie könnte auch Habseligkeiten des Patient:innen mitbringen, welche den Patient:innen an den Alltag erinnern lässt.Kommunikation
Die Art und Weise, wie Sie mit den Patient:innen kommunizieren, hat großen Einfluss auf deren Wohlbefinden und Genesung. Geben Sie den Patient:innen das Gefühl, wertvolle und gleichwertige Gesprächspartner zu sein. Nehmen Sie die Ängste der Patient:innen ernst. Delir kann Halluzinationen verursachen. Wenn der/die Patient:in sich mit seinen/ihren Ängsten alleine gelassen fühlt, kann dies seinen/ihren Zustand verschlechtern.Seien Sie sich zudem bewusst, dass Delir zu verschiedenen Tageszeiten mit verschiedenen Symptomen und Stärken auftreten. Trotz Stress im Arbeitsalltag lohnt es sich, Gespräche mit den Patient:innen mit Delir zu führen, auch wenn diese nicht immer wirken, als würde sie nicht viel erreichen. Es ist wichtig auch bei Stress und Verwirrung des Patient:innen geduldig zu bleiben.
Umfeld
Ein ruhiges und angenehmes Umfeld trägt wesentlich zur Genesung bei. Platzieren Sie persönliche Gegenstände wie Familienfotos oder Andenken im Zimmer der Patient:innen. Diese Erinnerungen an zu Hause können Trost spenden und helfen, Klarheit und Orientierung zu gewinnen. Stellen Sie sicher, dass die Patient:innen Zugang zu gut sichtbaren Uhren und Kalendern haben. Dies unterstützt sie dabei, ihren Tagesrhythmus zu behalten.Alltag
Versuchen Sie, den Patient:innen einen geregelten Alltag für ermöglichen. Neben dem Essen können auch Aktivitäten zu geregelten Uhrzeiten dazu beitragen, den Tagesrhythmus der Patient:innen aufrecht zu erhalten, an dem diese ihre (zeitliche) Orientierung aufrecht erhalten können.Versuchen Sie außerdem, längere Bettphasen tagsüber zu vermeiden. Keine Bewegungsübungen oder -spiele können hier schon eine große Wirkung zeigen!
The episodes of delirium I experienced ranged from absolute terror and fear; through anger, the unnerving and bizarre; to paranoia, the annoying, interesting and, with hindsight, the vaguely funny
It was stronger than me. I am ashamend
I could not think. My speech was so stupid and wrong. I thought something but said something else. It did not connect to my brain
I had fanstasies and was horrified: the nurses were dangerous. I was attending my own funeral
Aus: Boehm, L. M., Jones, A. C., Selim, A. A., Virdun, C., Garrard, C. F., Walden, R. L., Ely, E. W. & Hosie, A. (2021). Delirium-related distress in the ICU: A qualitative meta-synthesis of patient and family perspectives and experiences. International Journal Of Nursing Studies, 122, 104030. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2021.104030
Garrett, R. M. (2019). Reflections on delirium – A patient’s perspective. The Journal Of The Intensive Care Society/Journal Of The Intensive Care Society, 20(3), 258–262. https://doi.org/10.1177/1751143719851352
TIPPS FÜR ANGEHÖRIGE
Tagesstruktur
Die Patient:innen sollen weiterhin (und weitestgehend) in ihre ursprünglichen Tagesabläufe eingebunden werden. Das beinhaltet z.B. eine klare Tagesstruktur.Beim Betreuen der Patient:innen darf deren Mobilität nicht vernachlässigt werden. Dazu helfen schon kleine Spaziergänge oder Bewegungsübungen, aber auch Physio- und Ergotherapien wirken hier. Motivieren Sie ihre Angehörigen dazu, sich nicht vor der Teilnahme an solchen Aktivitäten zu scheuen.
Zudem ist es wichtig, dass die Patient:innen das Leben nicht "verlernen". Durchgehende Übung von autonomen Aktivitäten wie Essen oder Trinken sollten Teil des geregelten Tagesablaufs sein.
Umfeld
Im Sinne der Patient:innen sollte ein möglichst ruhiges Umfeld geschaffen werden. Laute und störende Geräusche (wie z.B. Alarme/Wecker oder Fernseher) sollten möglichst vermieden werden, da diese als störend oder erschreckend wahrgenommen werden können. Auch Nebengespräche können von den Patient:innen negativ aufgefasst werden.Um ein lautes Umfeld zu vermeiden, gibt es einige simple, aber wirkungsvolle Methoden. So machen beispielsweise der Einsatz von Türstoppern einen großen Unterschied für die Patient:innen.
Orientierung
Das Ziel ist es, die Patient:innen langsam wieder in ihre gewohnte Umgebung und Alltag zurück zu führen. Dazu können Gegenstände verwendet werden, die die Patient:innen an ihren gewohnten Alltag erinnern sollen. Das können zum Beispiel Bilder von Familie, Freunden oder von zu Hause sein. Alternativ können aber auch Gegenstände eigesetzt werden, die für die Patient:innen einen größeren emotionalen Wert darstellen (Andenken, Kuscheltiere etc.). Der Einsatz von Uhren, Kalendern und auch der Tageszeiten sollen der Patient:innen dabei helfen, ihren Tagesrhythmus nicht zu verlieren.Zudem sollte darauf geachtet werden, Bettlägerigkeit zu vermeiden. Es sollten längere Bettphasen (tagsüber) vermieden werden. Häufiges Aufstehen, Übungen oder längere Bewegungen wie Spaziergänge helfen bei der Aufrechterhaltung der Mobilität der Patient:innen.
Kommunikation mit Patient:innen
Das Ziel ist es, die Patient:innen langsam wieder in ihre gewohnte Umgebung und Alltag zurück zu führen. Dazu können Gegenstände verwendet werden, die die Patient:innen an ihren gewohnten Alltag erinnern sollen. Das können zum Beispiel Bilder von Familie, Freunden oder von zu Hause sein.Alternativ können aber auch Gegenstände eigesetzt werden, die für die Patient:innen einen größeren emotionalen Wert darstellen (Andenken, Kuscheltiere etc.). Der Einsatz von Uhren, Kalendern und auch der Tageszeiten sollen der Patient:innen dabei helfen, ihren Tagesrhythmus nicht zu verlieren.
Bei der Kommunikation mit Delir-betroffenen Patient:innen sollte diesen immer das Gefühl gegeben werden, dass sie eine gleichwertiger Kommunikationspartner:innen sind, mit denen gesprochen wird, anstatt über sie.
Gleichzeitig ist auch ein gewisses Maß an Geduld und Haltung gefordert. Es kann durchaus vorkommen, dass Patient:innen mit Unverständnis reagieren oder Situationen häufiger erklärt werden müssen. Dem darf aber nicht mit Ärger oder Frustration begegnet werden.
Wichtig ist hier: Haltung zeigen, verständnisvoll sein, bei Bedarf Situationen einfach erklären und auch mit den Patient:innen in einfacher Sprache sprechen, ihnen einfache, beantwortbare Fragen stellen und sie bei der Kommunikation so gut es geht zu unterstützen.
Familie und Freunde
Wie bei den meisten Menschen sind auch für die Patient:innen Familie und Freunde ein wichtiger Aspekt ihres sozialen Alltags. Bilder, Texte und Andenken an diese können zwar helfen, noch besser wäre allerdings regelmäßiger Kontakt zu diesen Personen. Dieser sollte allerdings der Rolle entsprechend dosiert werden, da übermäßiger Kontakt sonst als störend empfunden werden kann.Quicktipps
Was können Sie tun, wenn ein Familienmitglied Anzeichen auf ein Delir vorweist oder bereits unter Delir erkrankt ist? Ein paar hilfreiche Tipps sind im Folgenden zusammengefast.- Zögern Sie nicht, die Symptome eines Delirs einem Arzt zu melden
- Verwalten Sie die medizinischen Unterlagen der Patient:in, damit sie im Bedarfsfall immer griffbereit sind
- Sprechen Sie eine einfache Sprache mit den Patient:innen, führen Sie die Gespräche mit den Patient:innen
- Sorgen Sie dafür, dass die Patient:innen immer lebensunterstützende Geräte wie Brille oder Hörgeräte bei sich hat
- Lassen Sie die Patient:innen sich an ihre Identität erinnern
- Leisten Sie ihrem Familienmitglied Gesellschaft
- Zeigen Sie Haltung bei der Kommunikation
- Seien Sie das Sprechrohr bei der Kommunikation mit dem Pflegepersonal
- Helfen Sie bei der Einrichtung von Tagesroutinen (Tag-Nacht, Schlaf und Übungen)
Hätte ich das mal eher gewusst und umgesetzt
Infoblatt TBT "Delir - Ein Krankheitsbild und seine Tücken" des Marien Hospital Düsseldorf
Wir dachten, es sei Demenz, aber das war es nicht
Infoblatt TBT "Demenz und Delir? Topps für den Umgang bei herausforderndem Verhalten" des Marien Hospital Düsseldorf
THERAPEUTISCHES BEGLEITTEAM AM MARIEN HOSPITAL
Die Betreuung durch das Therapeutische Begleitteam (TBT) am Marien Hospital Düsseldorf ist ein Zusatzangebot, um unseren Patientinnen und Patienten den Aufenthalt zu erleichtern. Hier finden Sie weitere Informationen und Ansprechpartner
THERAPEUTISCHES BEGLEITTEAM AM MARIEN HOSPITAL
Die Betreuung durch das Therapeutische Begleitteam (TBT) am Marien Hospital Düsseldorf ist ein Zusatzangebot, um unseren Patientinnen und Patienten den Aufenthalt zu erleichtern. Hier finden Sie weitere Informationen und Ansprechpartner
Eine Kooperation des Marien Hospital Düsseldorf und der Hochschule Düsseldorf